Denne case eksemplificerer især brugen af følgende læringspunkter:
Rekruttering og kommunikation fx rehabiliteringen præsenteres som en naturlig forlængelse af behandlingen og ikke som noget, der kan vælges til og fra.
Tilrettelæggelse af aktiviteter med henblik på at øge fastholdelsen fx ikke planlægge for mange livsstilsændringer på én gang, vælg de indsatser, der giver mening for patienten.
Samarbejde mellem sygehuse og kommuner fx tæt dialog og klare arbejdsgange, når patienter bliver henvist fra sygehus til kommunal rehabilitering. Samtidig kan fælles møder sikre gensidig opkvalificering og inspiration.
Samarbejde frem for alt
Når det kommer til rehabilitering af hjertepatienter, har Regionshospital Nordjylland, Hjørring, lagt de gamle vaner på hylden. Den tidligere kassetænkning er erstattet af individuelle forløb og et nært og succesfuldt parløb med de kommunale sundhedscentre. Til stor gavn for ikke mindst de sårbare patienter.
Gitte Nielsen er overlæge i Kardiologisk Afdeling på Regionshospital Nordjylland og en af drivkrafterne bag sygehusets nye måde at tænke rehabilitering. Da hun startede på projektet for 5 år siden, var sygehuset meget firkantet omkring rehabilitering af hjertepatienter. Dengang tog man ikke hensyn til den enkeltes situation og ønsker, men vurderede udelukkende rehabiliteringen ud fra typen af indgreb: “Det betød fx, at vi i forbindelse med ballonudvidelser både tilbød specialiseret rehabilitering til de ressourcestærke og ressourcesvage. Samtidig udgjorde de geografiske afstande en udfordring. Det kunne fx tage en hjertepatient fra Skagen over en times transporttid at komme til rehabilitering på sygehuset – og dette to gange om ugen i 12 uger. Derfor oplevede vi et stort frafald.”
Siden da er frafaldet reduceret, ikke mindst blandt de sårbare, takket være en målrettet og individuel måde at tænke rehabilitering på. Hver enkelt hjertepatient får nu tilbudt et skræddersyet forløb i tæt samarbejde med de lokale sundhedscentre.
Et stærkt parløb
Som noget nyt har sygehuset overdraget opgaven med rehabilitering fase 2 til de kommunale sundhedscentre. Gitte Nielsen forklarer: “Ved at få de lokale sundhedscentre meget mere ind over rehabiliteringen, så de nu står for stort set alt undtagen den medicinske behandling, kommer vi som sundhedsvæsen tættere på patientens hverdag. Så jeg tog rundt og besøgte sundhedscentrene og blev mødt af stort engagement, viden og ikke mindst en lyst til at samarbejde om rehabilitering.”
“Dybest set handler det om tillid og kommunikation – og om at være åben for nye ting. For der sidder faktisk dygtige folk hos både sygehus og kommune”. Kjersti Wien Quistgaard, rehabiliteringsansvarlig i Brønderslev Kommune
Kjersti Wien Quistgaard er en af de sygeplejersker, som Gitte Nielsen stødte på, da hun kontaktede sundhedscentrene. Hun er rehabiliteringsansvarlig på hjerteområdet i Brønderslev Kommunes sundhedscenter. For hende har det været en god oplevelse at få overdraget opgaven med rehabilitering. “Overgangen har fungeret rigtig godt. Særligt fordi vi har en direkte hotline til sygehuset, hvis vi har brug for hjælp med en patient. Samtidig gør denne hotline borgerne trygge ved behandlingen. Og så giver det rigtig god mening at have rehabiliteringen i nærmiljøet – der hvor borgeren bor. Så det er nemmere at motivere borgerne til at møde op – særligt dem med de færreste personlige ressourcer. Vores hold er i hvert fald fuldt booket hver gang.”
Fakta
I 2011 blev Regionshospital Nordjylland tilbudt at deltage i et forskningsprojekt med Aalborg Universitet om telemedicin og rehabilitering af hjertepatienter. Projektet stillede bl.a. skarpt på mulighederne for at tilbyde patienterne individuelle forløb i samarbejde med de kommunale sundhedscentre. Det blev startskuddet til et opgør med den klassiske måde at tænke rehabilitering på. I dag deler de ikke rehabilitering op i specialiseret og almen. Alle forløb strikkes i stedet individuelt sammen og foregår i de kommunale sundhedscentre – med Regionshospital Nordjylland som behandlingsansvarlig.
Fra sygehusets rehabiliteringskoordinator, Stine Bæk Sørensen, lyder der også begejstring. Særligt fordi hun oplever, at patienten bliver taget godt i hånden, så overgangen fra sygehus til kommune bliver mere glidende og tryg. Et tiltag der især kommer de mest sårbare til gode: “Når vi førhen udskrev hjertepatienterne, følte jeg, at vi på en måde skubbede dem ud over en art bordkant. Og så håbede jeg, at der var nogen, der greb dem. For jeg anede egentlig ikke lige, hvad næste skridt var. Jeg kunne bare sige til patienten – du hører fra kommunen på et tidspunkt. Sådan er det ikke mere. Jeg ved jo, hvad kommunen laver.”
Patienterne får præsenteret rehabiliteringen som en naturlig forlængelse af behandlingen på sygehuset. På den måde bliver det ikke noget, der kan vælges til og fra. Sygehuset skriver en genoptræningsplan eller en sygehushenvisning på den enkelte patient. Den fungerer som henvisning til kommunen. Under hele rehabiliteringsforløbet har sygehuset ansvaret for behandlingen. Derfor bliver patienten først endeligt afsluttet, når rehabiliteringen er afsluttet.
I dag er Kjersti Wien Quistgaard og Stine Bæk Sørensen nære kolleger – på trods af den fysiske afstand i det daglige. Det betyder, at de har opbygget et tæt tillidsforhold og ofte er i dialog med hinanden. “Stine kontakter mig bare direkte, hvis der er nogle specielle forhold omkring en særligt sårbar patient fx pga. dårlig mestring af medicin eller manglende motivation. Så kan jeg forberede mig bedst muligt til det kommende samarbejde med patienten – og målrette min indsats. På denne måde kan jeg komme eventuelle barrierer og bekymringer i forkøbet,” forklarer Kjersti Wien Quistgaard.
“Det højner kvaliteten af vores tilbud, når vi har direkte adgang til sygehusets viden”. Kjersti Wien Quistgaard, rehabiliteringsansvarlig i Brønderslev Kommune
Bump på vejen
Ideen om at rykke rehabiliteringen ud i kommunalt regi vakte ikke udelt begejstring på sygehusene. Hverken i egne rækker eller fra andre sygehuse. Begge steder var skeptiske overfor sundhedscentrets evner til at løfte opgaven. Gitte Nielsen uddyber: “Jeg forstår godt deres bekymring. Det er jo ikke alle sundhedscentre, der har en specialiseret sygeplejerske inden for alle områder. Omvendt tænker jeg: det vigtigste må være, at vores patienter deltager i rehabiliteringen. Især de mest sårbare, som jo typisk er dem, der udebliver, selvom behovet dér er størst. Og så må vi jo finde ud af, hvordan vi kan samarbejde og dele viden.”
En klar fordeling af ansvar
I løbet af de 12 uger, som rehabiliteringen tager, har Regionshospital Nordjylland behandlingsansvaret. Bl.a. for at sikre, at patienterne får den rette medicin. Det betyder, at sundhedscentret altid kan bede om hjælp og sparring, hvis de får behov for det. Samtidig gør sygehuset en målrettet indsats for, at personalet har de rette kompetencer. “Vores opgave er at klæde kommunerne på til opgaven og overdrage de nødvendige informationer til sundhedscentret,” fortæller Gitte Nielsen.
Derudover gør både sygehus og kommune en målrettet indsats for at præcisere og synliggøre de forskellige arbejdsgange for hver enkelt fagperson. Hvad er fx sekretærens opgave? Og hvad skal hun gøre for at give en opgave videre i systemet? Når alle interne processer er klart definerede, banes vejen til et effektivt samarbejde på tværs af sektorer.
Et plus for de sårbare patienter
Den nye måde at tænke rehabilitering på vækker hurtigt begejstring hos patienterne og hjælper til at fastholde de sårbare patienter. Patienterne får en oplevelse af at blive hørt og forstået. Samtidig får de tilbudt et forløb, som tager hensyn til de udfordringer, som den enkelte måtte kæmpe med. “Som faggruppe er det så vigtigt, at vi formår at samarbejde omkring de sårbare patienter og sammensætte noget mere simpelt for dem. Også selvom det måske ikke opfylder alle krav. Det vigtigste er, at vi møder patienterne der, hvor de er. Ellers føler de ikke, at de kan magte opgaven,” fortæller Gitte Nielsen.
De sårbare patienter kan have mange barrierer, der gør, at de ikke magter at gennemføre et rehabiliteringsforløb – fx lav mobilitet og manglende motivation og støtte fra det personlige netværk. Derfor er det en gruppe, som både sygehus og kommune har et særligt fokus på. Som et nyt tiltag har mange af sygehusets sygeplejersker og medarbejdere hos sundhedscentret fået et kursus i motiverende samtaler for at sikre en inddragende dialog med patienterne. Særligt de sårbare patienter har behov for denne tilgang.
Rehabiliteringskoordinator Stine Bæk Sørensen informerer hjertepatienterne om deres rehabiliteringsforløb, inden de bliver sendt videre til kommunen. Under denne samtale fortæller hun blandt andet, at hun nu sender papirerne til Kjersti, som er den sygeplejerske, der sidder i Brønderslev Kommune: “Det giver patienterne en forståelse af, at der faktisk er en, der venter på dem. Derved præsenteres rehabiliteringen i kommunen som en naturlig forlængelse af behandlingen på sygehuset – og ikke som noget, patienten bare kan vælge fra. Det er helt klart med til at højne deres deltagelse.” Det er netop små tricks som dette, der er med til at sikre den vigtige overgang mellem sygehus og kommune.
For de sårbare patienter gør det en mærkbar forskel, at de har et rehabiliteringstilbud tæt på deres egen bopæl. De er lettere at motivere til fremmøde og oplever, at tilbuddet giver mening.
Sådan bliver tilbuddet endnu bedre
For Regionshospital Nordjylland er det en løbende proces at arbejde med rehabilitering. Målet er langt fra nået, og der opstår hele tiden nye ideer til, hvordan tilbuddet kan blive endnu bedre, hvis også de sårbare patienter skal rummes.
Lige nu tilbyder både sundhedscenter og sygehus patienten en afsluttede samtale. Som noget nyt vil sygehuset prøve kræfter med en fælles afsluttende patientsamtale på sundhedscentret. Det vil spare patienterne for unødig transport og fremme indtrykket af et stærkt samarbejde mellem de to sektorer.
Et andet tiltag på tegnebrættet er delestillinger, hvor en medarbejder både har sin daglige gang på sygehuset og i et sundhedscenter. Målet er nemlig at knytte de to sektorer endnu tættere sammen.
Kigger Gitte Nielsen 5 år frem, ser hun flere muligheder: “Om 5 år kan vi måske flytte mange af de ambulante undersøgelser, der ellers foretages på sygehuset, ud i de lokale sundhedscentre. Det vil især gøre det mere overskueligt for de sårbare patienter og samtidig lette transporten.”
Kommunikation mellem sygehus og sundhedscenter er altafgørende og kan hele tiden optimeres. Stine Bæk Sørensen konkluderer: “Vi skal blive endnu bedre til at dokumentere vores løbende samtaler og aftaler med patienten. Jo mere information, vi kan give videre til sundhedscentret, jo bedre kan de rådgive patienten. Det er jo netop det, der er med til at skabe tryghed i forløbet.”
 |
“Det vigtigste er, at vores patienter deltager i rehabiliteringen, og så må vi jo finde ud af, hvordan vi kan samarbejde og dele viden”.
Gitte Nielsen, overlæge på hjertekardiologisk afdeling, Regionshospital Nordjylland |
| Anbefalinger fra overlæge Gitte Nielsen
|
|
Frustrerende sygdomsforløb fik god afslutning
 |
“De kender én, og det er en god ting, når man har været en masse igennem”. John NielsenFakta Alder: 70 år Civilstand: Bor alene Netværk: Datter og barnebarn – ellers begrænset netværk Arbejde: Pensioneret efter 52 års beskæftigelse inden for bl.a. landbrug og fiskeriSygdomshistorik Diagnose: Iskæmi og hjertesvigt Andre sygdomme: Dårlig ryg og hofte, på grænsen til diabetes 2 og KOL Andet: Er i dagligdagen afhængig af el-scooter og får hjemmehjælp |
For Leif Pedersen var motion ikke noget, der tidligere hørte til hverdagen. Et rehabiliteringsforløb som følge af hjertesvigt får dog sat gang i helt nye aktive vaner.
Efter tre måneders rehabilitering på Esbjerg Centralsygehus går turen videre til Esbjerg Sundhedscenter Højvang. Her bliver Leif Pedersen budt velkommen med en samtale hos en koordinator, hvor de sammen gennemgår Samtalehjulet. “Hun spurgte mig ind til, hvad der betød noget for mig og min hverdag. Så samtalen foregik meget på mine præmisser. Det gav mig en rigtig god følelse,” forklarer han. For Leif Pedersen er der særligt én ting, der fylder meget: ønsket om at få mere energi i kroppen. Sammen med koordinatoren laver han en plan for træningen, der skal hjælpe ham til at nå det mål.
Andre i samme situation
Da Leif Pedersen fortsætter sin rehabilitering på Esbjerg Sundhedscenter Højvang, er det ikke uden bekymringer. Han uddyber: “Jeg var usikker på, om jeg kunne følge med de andre på holdet. Om jeg ville føle mig udenfor, fordi de andre var meget bedre end mig. Til den indledende samtale var de dog gode til at fortælle mig, at alle var på samme niveau. Samtidig gjorde de meget ud af at fortælle, at det vigtigste var, at jeg gjorde tingene i mit eget tempo.” Bekymringerne bliver hurtigt gjort til skamme. Leif Pedersen træner på et hold med andre hjertepatienter i samme situation og nyder, at træningen kan gå hånd i hånd med en hyggelig snak med holdkammeraterne.
Motivation som drivkraft
Leif Pedersen har aldrig før dyrket motion. Derfor gør både sygehus og sundhedscenter en stor indsats for at gøre aktive vaner til en del af hverdagen. “De er rigtig gode til at motivere mig – og siger med et glimt i øjet, at motionen vil hjælpe med at udsætte turen på plejehjem. Samtidig hjælper de mig godt i gang, så jeg bliver fortrolig med det hele. Og når jeg møder op til træning, er de helt med på mine behov,” forklarer Leif Pedersen.
De aktive vaner har efterhånden vundet indpas i Leif Pedersens hverdag. Så meget, at han nu også har købt en motionscykel, som han kører på derhjemme et kvarter hver dag.
Leif Pedersens hustru har fulgt ham tæt under hele rehabiliteringsforløbet. Hun har været med til alle samtaler og har været med til at sikre, at han kom godt i gang med træningen. “4 ører hører nu engang bedre end 2. For mig har det været rart at have min hustru med i forløbet. Så er det også nemmere at huske, hvad der bliver sagt på møderne,” fortæller Leif Pedersen.
Efter at have trænet på holdet i 6 uger har Leif Pedersen nu næsten genvundet halvdelen af de kræfter, han havde før det akutte hjertesvigt. Så anbefalingen fra ham er helt klar: “Du skal ikke være bange for at træne her – vi har det så trygt og godt.”